171.2 El uso y mal-uso de los antibióticos en México

El 25 de marzo de este año, la Secretaría de Salud anunció un proyecto para que los antibióticos sólo puedan ser vendidos con receta médica a partir de abril.

Dicho proyecto se basa en tratar de evitar la autoprescripción de este tipo de medicamentos para así detener (o dsminuir) la resistencia bacteriana a los antibióticos. Esta disposición se toma cuando la pandemia de influenza AH1N1 reveló una falla grave (entre muchas) del sistema de salud: a pesar de los comunicados de no autorrecetarse y los de no consumir antibióticos bajo ningún pretexto, la gente abarrotó las farmacias para comprar antibióticos. Esto último sólo fue el clímax de una costumbre arraigada en los mexicanos: ante enfermedades benignas, autocontenidas y sobre todo virales, tomamos antibiótico; y no sólo eso, tomamos el antibiótico que nos "recetan" nuestros familiares y/o vecinos, con el pretexto de "es que la vez que me hospitalizaron por lo mismo me dieron éste", o "esto es lo que me mandó el doctor la última vez que me enfermé de la garganta" o peor aún: "el de la farmacia, si, el que atiende, me dijo que éste era rete-bueno pa' la infección".

Lo peor de todo es que no sólo éstas personas se automedican: también le prescriben a niños y ancianos, a pacientes renales y/o inmunocomprometidos, incluso a personas que tienen enfermedades concomitantes y que no están conscientes de ello. Sin tomar en cuenta no sólo el padecimiento (que siendo sinceros, no todos pueden diagnosticar ni aplicar la clínica), ni el estado general del paciente, si no que ignorando también la dosis, indicaciones terapéuticas, contraindicaciones y a veces hasta modo de empleo. Si ajustar dosis ni tomar en cuenta algunos elementos como método de absorción y de excreción. A veces sin tomar en cuenta el mismo antibiótico, ya que se suele administrar cualquiera o el más conocido (como la ampicilina, la amikacina o la eritromicina), considerándolos incluso intercambiables.

Permítanme subirme a mi pedestal un momento: No todos son médicos. Si, existen personas capaces de hacer una búsqueda en internet, o leer el PLM y entenderlo; ésas personas son capaces de administrarse un antibiótico leve para curar una infección simple. Pero no son ni el 50%. Es más, según el artículo de Dreser, Wirtz, Corbett y Echániz, cuya lectura completa recomiendo para entender esta situación, ni siquiera el 10% de la población sabe auto-recetarse un antibiótico.

Antes de continuar, quiero aclarar algo: el Proyecto es redundante y por consiguiente innecesario. La Ley General de Salud en México establece, en su artículo 226, fracción IV, que los antibióticos son medicamentos que requieren receta.

Dicho artículo ha sido pasado por alto desde hace muchísimos años, una flagante violación a la ley que absolutamente todos hemos cometido, o que han cometido nuestras abuelitas, madres, tías, padres, tíos, primos, hermanos y personas bienintencionadas, sin duda alguna, y preocupadas por el mejoramiento rápido de un enfermo.
Aclaro esto para darle a las farmacias su carga de responsabilidad, y que no se pongan como las víctimas de éste proyecto (porque no lo son) al conocer ésta Ley y no aplicarla. En las personas lo entiendo, ya que no son personal de salud y desconocen esta disposición.

La población también mostró descontento, siendo las quejas comprensibles. Para conseguir una receta, forzosamente tendrán que recurrir a un médico, ya sea en ámbito público o privado.
En el ámbito público tenemos muchos contras: abarrotamiento de consultas de medicina general, falta de abastecimiento de medicamentos, el riesgo que corre cualquier persona al entrar en contacto con gente enferma en el medio hospitalario, pérdida de días-horas de trabajo, actitudes groseras de los prestadores de servicio; todas derivadas de la ineficiencia actual del servicio de salud. Ahora imaginémoslo con la carga extra de las personas que dejan de autorrecetarse.
Por el ámbito privado el contra de mayor peso es el dinero: una consulta particular cuesta, bastante y la gente no siempre está segura de las consultas que se encuentran en las farmacias, sea el Dr. Simi, las farmacias de genéricos intercambiables, las Torres, y un gran etcétera.

Mientras el público en general mostró su inconformidad, ocurrió un fenómeno interesante en mi timeline en Twitter: verán, tuve un intercambio con algunos usuarios respecto a este tema. De los 7 que participamos, 4 éramos médicos (bueno, 3 médicos y un estudiante de Medicina). Los 4 estábamos de acuerdo con la regulación de los antibióticos, y es el tema al que me quiero referir a continuación.

Todo medicamento es una sustancia potencialmente tóxica, no sólo los antibióticos. Incluso algo tan inocúo como el paracetamol tiene contraindicaciones, efectos adversos y dosis máxima permitida.
Los antibióticos son medicamentos diseñados para matar a otros seres vivos: las bacterias. No me pondré a hablar de cada grupo y cada clasificación, porque no terminaría en un buen rato, pero si les dejo un link a la Wiki por si les interesa entender un poco más de éstos medicamentos. (Wikipedia/Antibiótico)

Los antibióticos son armas con las que contamos los médicos. En años de estudio aprendemos a utilizar un cuadro bastante limitado de dichos medicamentos para combatir un amplio espectro de padecimientos. Aprendemos a discernir cuándo un padecimiento requiere o no antibióticos (ojo, la gripe y muchas infecciones en la garganta son virales; las diarreas suelen ser autocontenidas, ocasionadas por virus o por la morfología de algunos alimentos o los cambios de concentraciones de electrolitos antes que ser causadas por bacterias), y aprendemos a usarlos con sumo cuidado. Como ya dije, los antibióticos tienen efectos adversos. Tomemos por ejemplo uno de los más comunes: la ampicilina.

Efectos adversos de la ampicilina:
Reacciones de hipersensibilidad (parecidas a las alergias), eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, rash, necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson (busquen imágenes de éste), vasculitis y urticaria, náusea, vómito, diarrea, gastritis y dolor abdominal, cefalea, agitación, insomnio, confusión (aunque éstas últimas son raras), trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, neutropenia y leucopenia.

Siguiendo con el ejemplo: la gente no suele saber con certeza cuál medicamento se parece a cuál, dependiendo de su grupo. La ampicilina es un medicamento derivado de la penicilina, lo que quiere decir que si tomando alguna penicilina tuviste un efecto adverso, es muy probable que tomando ampicilina presentes lo mismo. Y continúa, ya que otros medicamentos contienen elementos similares, por ejemplo los llamados beta-lactámicos, como las cefalosporinas (ceftriaxona, cefaclor, cefaletina, cefepime y un largo etcétera) lo que a su vez significa que, siendo intolerante a la ampicilina, también eres intolerante a estos medicamentos similares.

¿Cuáles son las indicaciones de la ampicilina?, ¿a cuáles organismos ataca?, ¿es efectiva contra la pseudomona, la e. coli, el haemophilus influenzae, enterococos, bacilos, gram-positivos, gram-negativos, anaerobios?, ¿funciona en infecciones de vías respiratorias, en infecciones gastroenterológicas, en infecciones renales?,¿cuáles organismos producen infección en cada órgano y sistema?, ¿se le puede dar a embarazadas, a niños, a pacientes renales?

¿Conoce la gente éstas respuestas o sólo toma la ampicilina por tomar algo?
Y éste es sólo uno de los antibióticos que existe.

A lo que me lleva: ¿sabe siquiera la gente cuándo puede sospechar de una infección?, ¿toda diarrea significa que tiene infección, todo cuadro de fiebre?, ¿el dolor al orinar sólo se da en infecciones de vías urinarias?, ¿la confusión significa meningitis?
¿Saben cuándo los niños pequeños se quejan de dolor o de malestar general?

De forma anecdótica, que poco tiene que ver con argumentos, puedo decir que en mi servicio social me topé con gente que le administraba inyecciones a dosis completa de amikacina a niños menores de cinco años durante 3 o 4 días por una supuesta infección de vías urinarias, sin comprobación clínica ni de laboratorio. Para no culpar solo a esas familias, también puedo decir que algunos de esos casos afirmaron que ése era el medicamento que les había sido recetado por otro médico aunque no me mostraban las recetas. La amikacina es potencialmente ototóxica, nefrotóxia y neurotóxica.

Si uno como médico, teniendo algo de experiencia y horas de aprendizaje teórico, tiene problemas para diagnosticar y otorgar tratamiento, me imagino como debe (o debería) ser para la gente sin entrenamiento médico.

Dato importante (porque también tenemos responsabilidad): también los médicos sobre-recetan antibióticos, sin tener la justificación clínica o la sospecha. A veces lo hacemos, si, porque un paciente insiste en tomar algo y sacárnoslo de encima, a veces por desconocer el diagnóstico y preferimos "probar" con los antibióticos "para ver si pega". A veces otorgamos dos o más, cuando con uno sólo la infección podría curarse. A veces, por desconocimiento, otorgamos antibióticos similares, cuyos efectos, en vez de potenciarse, quedan limitados. Me incluyo, porque me es imposible decir que yo no lo haré o que no lo he hecho. Sólo puedo asegurar que trataré de no hacerlo.

Otra anécdota de mi servicio social: durante la pandemia de influenza, nos llegaron cantidades masivas de ampicilina, a pesar de que no estaba indicada para ése padecimiento. Carecíamos de antipiréticos, pero si teníamos el antibiótico que la población demandaba.

¿A qué lleva ésta mala administración antimicrobiana? Resistencia bacteriana, uno de los enemigos más grandes del médico, y un verdadero dolor de cabeza para el paciente internado en un área de hospitalización.
Así como nosotros tenemos un sistema inmune que es capaz de "acordarse" de algunos patógenos con los que hemos estado en contacto (de ahí proviene la eficacia de las vacunas), también las bacterias cuentan con la capacidad de integrar a su ADN fragmentos de las sustancias con las que su membrana ha estado en contacto. Digamos que una persona (y esto sucede seguido) se enferma de la garganta, diagnosticando faringitis y le recetan (o se autoreceta) penicilina. La prescripción es por 10 días, tomando X cantidad de pastillas cada Y horas. Pero, y como suele pasar, al cuarto día el paciente se siente mejor, y para el séptimo, ya ha dejado de tomar el medicamento porque siente ya se curó. ¿Qué sucede? Que existen patógenos que sobrevivieron al bombardeo, por así decirlo. Maltrechos, heridos, pero vivos, y con la nueva información en su membrana de cómo actúa la penicilina. Éstos sobreviviente se hacen más fuertes, vuelven a infectar la garganta y la segunda vez que se tome penicilina, ésta será menos efectiva.

Si esto se limitara a cada grupo de bacterias, no habría problema, pero las bacterias tienen algo llamado "transferencia horizontal" es decir, la trasmisión de información genética, a través de sus plásmidos, a otros individuos no descendientes. Si una sola bacteria obtiene resistencia a la penicilina, las bacterias con las que entre en contacto también la pueden obtener, y el paciente tendrá una colonia de bacterias resistentes a uno de los antibióticos más comunes.

El paciente estornuda, escupe, trasmite a su vez estas bacterias resistentes, y con un poco de mala suerte, su familia y gente con la que esté en contacto estará en riesgo de adquirirlas. Se cambia de antibiótico, no se apega al tratamiento y tenemos bacterias resistentes a dos antibióticos, y así ad infinitum.

¿Qué sucede cuando se terminan las opciones baratas? Se recurre a antibióticos más fuertes, con mayor cantidad de contraindicaciones, efectos adversos y más caros. Si un paciente tiene dificultades para pagar una consulta de 500 pesos, tendrá más dificultades para pagar 3 cajas de un antibiótico inyectable que cuesta 500 por caja.

En pacientes hospitalizados, cuyo riesgo de infecciones es mayor, podremos imaginar que el mal manejo de los antibióticos pueden desencadenar verdaderas crisis, tanto en salud como en la administración hospitalaria. Siendo sinceros, si actualmente los hospitales no cuentan con fondos suficientes (multitud de motivos, malos manejos los principales), no quieren pagarle a más médicos para cubrir la demanda, ¿pagarán los nuevos antibióticos necesario?

¿Porqué encarecer aún más los productos, si con una posología adecuada y apego al tratamiento la mayor parte de las infecciones remiten?
El uso de los antibióticos es un asunto serio, cuya responsabilidad, como la marca la ley, corresponde a los médicos.
En vez de culpar al proyecto de abarrotar de consultas el ya de por si abarrotado sistema de salud, ¿porqué no mejor exigir al gobierno que otorgue los servicio médicos de calidad que por ley son derecho de los mexicanos?
Más médicos, más consultorios de medicina general, más hospitales, más medicamentos.

Sobre todo y lo más importante: más educación a la población en este tipo de asuntos. La educación es la clave de la cultura de prevención de la que tanto prescindimos.

Estos son los motivos por los cuales estoy de acuerdo con el proyecto y porqué considero que observar esta ley es lo que queda por hacer. Por lo menos, los motivos que tengo ahora, de acuerdo a mi formación. Trato de entender la situación de los usuarios del sistema de salud, y no me queda más que compadecerlos: está mal planeado, mal ejecutado y da malos resultados, y los principales perjudicados son los mismos usuarios.

Antes de acabar, quiero recordarles algo: estas leyes y proyectos no los hacen los médicos en sí, si no los administrativos. Algunos de ellos son o fueron médicos, si, pero su función ahora es administrativa; mientras que los médicos son los que están dando la cara en los consultorios y hospitales. Acusar a los médicos de éstas disposiciones, qué también tienen que acatar, es tomar el camino fácil y errado. Mejor acusar a los que están por encima de ésos médicos, o como solía decir mi Jefe de Enseñanza: la casa se empieza a barrer desde arriba.