172.2 Algunas consideraciones acerca de la ciencia, el arte y el oficio de la Medicina (2)

Cuando vemos un programa gringo basado en Medicina (desde dramas, comedias y programas serios como los del Discovery) nos sorprendemos de la cantidad de estudios de laboratorio y gabinete que le solicitan: para todo piden TAC, pruebas cruzadas, PCR, valoraciones por decenas de especialidades y ya tienen listo hasta el quirófano y un cirujano para operar, dependiendo del diagnóstico.

Cuando llegamos a un consultorio del IMSS, o del ISSSTE, o de SSA, nos sorprendemos porque el médico sólo nos hace unas preguntas, nos ausculta tantito, nos manda una prueba de sangre, una de orina, con un poquito de buena suerte nos manda a hacer una placa de rayor X y con muchísima suerte un ultrasonido y aún así nos da un diagnóstico presuntivo. ¿Dónde está la tecnología?, ¿dónde están las tomografías con doble contraste?, ¿las endoscopias?, ¿los ecocardiogramas doppler?, ¿las pruebas virales, los CA 125, 19.9, AFP y HGC?

¿Cómo se atreve el médico a dar un diagnóstico sin tener una confirmación basada en las nuevas tecnologías y estudios de laboratorio y gabinete?
El diagnóstico presuntivo (lejos de ser el diagnóstico definitivo) es aquél que realiza el médico a partir de la base del diagnóstico: la llamada clínica médica, es decir, el interrogatorio y la exploración física; los cuales nos ayudan para determinar signo y síntomas en el paciente, y por consiguiente, realizar el diagnóstico.

Ahora, bien, punto importante: ¿cuánto tiempo creen que es el ideal para realizar un interrogatorio concienzudo y una exploración adecuada? Considerando que el interrogatorio cubre todos los antecedentes del pacientes (desde dónde nació, todas las enfermedades, enfermedades de los padres, factores de riesgo, situación laboral, situación domiciliaria, condiciones generales, alimentación, hábitos, y muchos más tópicos) para después iniciar el interrogatorio por aparatos y sistemas (donde se buscan síntomas específicos, preguntando por cosas tan..."triviales"...como deposiciones de excretas, náuseas, dolores diversos, sensaciones extrañas y demás) y que la exploración se debe llevar un orden riguroso cubriendo cada una de las partes del cuerpo, desde la implantación del cabello hasta la situación de las uñas de los pies, además de realizar diversas maniobras y observar al paciente en posturas forzadas.
¿Media hora, ¿cuarenta y cinco minutos?, ¿una hora?

Digo esto para aclarar que, de inicio, los médicos de los hospitales institucionales tienen las famosísimas consultas de 15 minutos, debido a la gran cantidad de pacientes que manejan.

¿Qué no ésto, sumado a la falta del uso de la nueva tecnología, ocasionan una cantidad mayor de malos diagnósticos?
No necesariamente.

De nuevo: la base del diagnóstico no son los estudios, si no el interrogatorio y la exploración. El médico debe ser capaz de encontrar las pistas que lo lleven a identificar la enfermedad en el mismo paciente. Siendo Pasante, más de una vez me encontré con algún padecimiento "fácilmente diagnosticable" por laboratorio y gabinete. Estando metido en una UMR no contaba ni con una triste biometría hemática. Ahí es cuando la clínica hace la diferencia.

Si vas a mandar a un paciente a ser tratado en un hospital, mínimo tu hoja de referencia debe llevar la exploración y los datos más importantes del interrogatorio, así como un diagnóstico de referencia. Una detallada hoja de referencia, con buenos interrogatorio y exploración, le ahorran al próximo tratante minutos que podrían ser valiosos.

Ok, en las UMR en Rancho Perdido no existen los "adelantos tecnológicos", pero en los hospitales en la ciudad si. ¿Porqué no me hacen una tomografía cada vez que entro al IMSS como en Grey´s Anatomy?
Principalmente, por los costos. Los equipos son carísimos. Y adivinen: no hay presupuesto. No es precisamente que los contribuyentes paguen una bicoca en impuestos, pero tampoco pagan una millonada comparada con el volumen de población que atienden los hospitales institucionales. El equipo, el mantenimiento, los cursos de capacitación, todo eso cuesta su buen dinero. Cada tomografía tiene un costo elevado. Cada placa de rayos X tiene su costo. Cada caja de medicamento, cada jeringa, cada torunda con alcohol tiene un costo. Si el presupuesto no da para contratar más médicos, mucho menos para usar indiscriminadamente al laboratorio y radiología.
A esto debe sumarse una pequeña plaga de la cual dolecen los hospitales: los "recomendados" y los hipocondríacos agresivos. Los recomendados son aquéllos pacientes que, sin ser necesariamente derechohabientes, hay que tratarlos como VIP por orden superior. Recomendados por el Gobernador, el Director del hospital, algún diputado o presidente municipal (muchas veces sin que éstos estén siquiera enterados, al parecer), convierten una institución pública, como el IMSS, en un hospital privado, donde merecen médico adjunto las 24 horas y tienen privilegios. No me digan que éso no pasa, estuve ahí. Posiblemente, ustedes también estuvieron ahí. Los hipocondríacos agresivos con los que exigen tratamientos y exámenes extraordinarios, bajo amenaza de levantar demandas al por mayor. Para evitar mayores probleas (y esto es algo que nunca he entendido) prefieren darle por su lado que mandarlo a freír espárragos. Ambas clases suelen solicitar y se les suele otorgar estudios adicionales, costosos, que no entran en el presupuesto y que le quitan el lugar a alguien menos afortunado. Grave manejo en nuestros hospitales.

Además, de nuevo, hay que saber justificar médicamente cada estudio que se realiza. No existe, o no debería existir el "le voy a hacer una tomografía de cuerpo entero para ver qué sale". Eso no es medicina, eso es charlatanería. Es como entrar a un hospital por dolor de estómago y que lo primero que te digan es "te vamos a abrir, a ver qué encontramos". Las Normas Oficiales Mexicanas son algo especiales en éste aspecto, ya que, desperdigadas entre otras recomendaciones y directrices, se establece el cuándo y cuándo no se realiza algún estudio, además de cuáles estudios son obligatorios y cuáles son innecesarios.

Otro contra: el daño que cada estudio hace en el paciente. Los rayos X y las tomografías exponen al paciente a radiación (dosis bajas, si, pero radiación al final de cuentas). Los estudios de sangre a extracciones con las correspondientes tomas. Hasta una toma de orina en paciente hospitalizado podría requerir la colocación de una sonda vesical, que a su vez ocasiona traumatismo en uretra. Hay que estar consciente que cada estudio, por inocuo que parezca, ocasiona molestias al paciente. Cuando son justificados, ni modo, es por su bien, pero ¿cuando no?

Concuerdo que las nuevas tecnologías y los nuevos avances son necesarios, y se deberían de incorporar a la realidad hospitalaria. Nos estamos quedando atrasados respecto a este punto. Por otro lado, dada la carencia en la atención, que no todos los mexicanos tienen derecho a la salud, que los costos de estudios son caros y demás factores, nos debemos considerar afortunados al tener médicos (no todos, claro) que tienen una excelente formación clínica. Por mucho prefiero un médico con una buena preparación y un buen estetoscopio a que me tomen una placa de rayos X.
Tampoco estoy diciendo que los estudios de laboratorio y gabinete son malos. Al contrario, son excelentes para los diagnósticos diferenciales y descartar patologías, pero si estoy diciendo que deben ser usados racionalmente y como lo que son: sólo herramientas de apoyo, no para establecer diagnósticos. La buena clínica siempre será lo primordial.